Ga naar de inhoud
Home
Over
Werkwijze
Contact
Tarieven
Recepten
Main Menu
Home
Over
Werkwijze
Contact
Tarieven
Recepten
Intakeformulier
Pagina 1
Pagina 2
Pagina 3
Web Site
Persoonsgegevens
Voornaam
*
Straatnaam + huisnummer
*
Mobiel telefoonnummer
*
Geboortedatum
*
Achternaam
*
Woonplaats
*
E-mail
*
Medische gegevens
Naam huisarts
Zorgverzekering
Specialist (indien van toepassing)
Therapeut (indien van toepassing)
Ziekte
Ja
Nee
Medicijnen
Ja
Nee
Allergie/Voedingsallergie
Ja
Nee
Zwanger
Ja
Nee
N.v.t
Welke? Hoe lang? Hoeveel hinder?
Welke? Waarvoor? Hoelang?
Waarvoor?
Leefsituatie
Burgelijke staat
Kinderen
Beroep
Hoeveel dagen per week?
Hoeveel uur per week?
Onregelmatige werktijden?
Ja
Nee
Studie (indien van toepassing)
Hoe ga je naar je werk/studie?
Leefstijl
Beweging/sport
Ja
Nee
Hoeveel uur gemiddeld per week?
Wat voor sport/beweging?
Drink je?
Rook je?
Ja
Nee
Hoeveel per week?
Hoe zou je je slaap beoordelen?
Heb je last van stress?
Ja
Nee
Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
Hoe ziet je doordeweekse dag eruit?
Hoe ziet je weekend eruit?
Voeding
Omschrijf jouw eetgewoonten
Is er voeding die je niet lust?
Is er voeding waar je niet tegen kunt?
Is het eetpatroon in het weekend anders dan doordeweeks? Zo ja, wat is er dan anders?
Snoep je?
Hoe vaak?
Welke momenten?
Snacken? (patat, chips, etc)
Hoe vaak per week?
Welke momenten?
Hoe vaak heb je gemiddeld etentjes/feestjes?
Eten op werk/school?
Ik neem eten mee
Ik haal eten in de kantine
Motivatie
Wat zijn jouw redenen voor toename in gewicht?
Heb je al eerder iets gedaan aan jouw eet- en leefstijl?
Ja
Nee
Zo ja, wat heb je eraan gedaan?
Wat waren de resultaten daarvan?
Wat is jouw hulpvraag aan DitsVit?
Wat is jouw doelstelling?
Hoe wil je dat doel bereiken?
Wat heb je er voor over?
Welke termijn wil je daarvoor uittrekken?
Wat verwacht je van DitsVit?
Hoe gemotiveerd ben je om je doel te behalen? (op een schaal van 1 tot 10)
Hoeveel vertrouwen heb je erin dat je je doel gaat behalen? (op een schaal van 1 tot 10)
Aanvullende vragen/opmerkingen/zaken waarvan DitsVit op de hoogte moet zijn
