Intakeformulier

Persoonsgegevens

Voornaam

Straatnaam + huisnummer

Mobiel telefoonnummer

Geboortedatum

Achternaam

Woonplaats

E-mail

Medische gegevens

Naam huisarts

Zorgverzekering

Specialist (indien van toepassing)

Therapeut (indien van toepassing)

Ziekte

Medicijnen

Allergie/Voedingsallergie

Zwanger

Welke? Hoe lang? Hoeveel hinder?

Welke? Waarvoor? Hoelang?

Waarvoor?

Leef situatie

Burgelijke staat

Kinderen

Beroep

Hoeveel uur per week

Onregelmatig

Hoeveel dagen per week

Studie (indien van toepassing)

Overdag/avonduren

Hoeveel uur per week

Hoeveel dagen per week

Hoe ga je naar je werk/studie

Beweging

Hoeveel uur per week

Wat doe je aan beweging (indien van toepassing)

Sport

Hoeveel uur per week

Wat voor een sport

Rook je

Hoeveel per week

Drink je

Hoeveel per week

Slaap je goed

Speelt stress een rol

Hoe ziet je doordeweekse dag eruit

Hoe ziet je weekend eruit