Werkwijze
Tarieven
Over DitsVit
Recepten
Resultaten
Blog
Contact
Menu
Werkwijze
Tarieven
Over DitsVit
Recepten
Resultaten
Blog
Contact
Intakeformulier
Twitter
Persoonsgegevens
Voornaam
*
Straatnaam + huisnummer
*
Mobiel telefoonnummer
*
Geboortedatum
*
Achternaam
*
Woonplaats
*
E-mail
*
Medische gegevens
Naam huisarts
Zorgverzekering
Specialist (indien van toepassing)
Therapeut (indien van toepassing)
Ziekte
*
Ja
Nee
Medicijnen
*
Ja
Nee
Allergie/Voedingsallergie
*
Ja
Nee
Zwanger
*
Ja
Nee
Welke? Hoe lang? Hoeveel hinder?
Welke? Waarvoor? Hoelang?
Waarvoor?
Leef situatie
Burgelijke staat
*
ongehuwd
wettig gehuwd
partnerschap
verweduwd na wettig huwelijk
verweduwd na partnerschap
gescheiden na wettig huwelijk
gescheiden na partnerschap
Kinderen
*
Ja
Nee
Beroep
Hoeveel uur per week
Onregelmatig
Ja
Nee
Hoeveel dagen per week
Studie (indien van toepassing)
Overdag/avonduren
Overdag
Avonduren
Hoeveel uur per week
Hoeveel dagen per week
Hoe ga je naar je werk/studie
Beweging
Ja
Nee
Hoeveel uur per week
Wat doe je aan beweging (indien van toepassing)
Sport
Ja
Nee
Hoeveel uur per week
Wat voor een sport
Rook je
Ja
Nee
Hoeveel per week
Drink je
Hoeveel per week
Slaap je goed
Ja
Nee
Redelijk
Speelt stress een rol
Ja
Nee
Hoe ziet je doordeweekse dag eruit
Hoe ziet je weekend eruit
Omschrijf jouw eetgewoonten
*
Heb je voedingsvoorkeuren
Is er voeding die je niet lust
Is er voeding waar je niet tegen kunt
Is het eetpatroon in het weekend anders dan doordeweeks? Zo ja, wat is er dan anders?
Snoep je
*
Ja
Nee
Hoevaak
1x per dag
2x per dag
Meer dan 2x per dag
Welke momenten
Snacken (patat, chips, etc)
*
Ja
Nee
Hoevaak per week
*
Welke momenten
Vaak etentjes/feestjes
*
Ja
Nee
Hoe vaak
*
Wat is er anders
Eten werk/school
*
Ik neem eten mee
Ik haal eten in de kantine
Wat zijn jouw redenen voor toename in gewicht? (indien van toepassing)
Wat is jouw hulpvraag
*
Wat heb je er voor over
*
Welke termijn wil je daarvoor uittrekken
*
Hoe is jouw motivatie (op een schaal van 1 tot 10)?
*
Wat is jouw doelstelling
*
Hoe wil je dat doel bereiken
*
Wat verwacht je van DitsVit
*
Heb je al eerder iets gedaan aan jouw eet- en leefstijl
Ja
Nee
Wat
Wat waren de resultaten
We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat onze website zo soepel mogelijk draait. Als je doorgaat met het gebruiken van deze website, gaan we er vanuit dat je hiermee instemt.
Accepteren
