Intakeformulier - Ditsvit

Intakeformulier

Persoonsgegevens

Voornaam

Straatnaam + huisnummer

Mobiel telefoonnummer

Geboortedatum

Achternaam

Woonplaats

E-mail

Medische gegevens

Naam huisarts

Zorgverzekering

Specialist (indien van toepassing)

Therapeut (indien van toepassing)

Ziekte

Medicijnen

Allergie/Voedingsallergie

Zwanger

Welke? Hoe lang? Hoeveel hinder?

Welke? Waarvoor? Hoelang?

Waarvoor?

Leefsituatie

Burgelijke staat

Kinderen

Beroep

Hoeveel dagen per week?

Hoeveel uur per week?

Onregelmatige werktijden?

Studie (indien van toepassing)

Hoe ga je naar je werk/studie?

Leefstijl

Beweging/sport

Hoeveel uur gemiddeld per week?

Wat voor sport/beweging?

Drink je?

Rook je?

Hoeveel per week?

Hoe zou je je slaap beoordelen?

Heb je last van stress?

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

Hoe ziet je doordeweekse dag eruit?

Hoe ziet je weekend eruit?